Ischemia Miocardica - Parte II

La condizione di ischemia da sforzo

L’ischemia da sforzo è uno sbilanciamento fra domanda e offerta di O2 nel tessuto in esame. In generale si evidenzia un aumento della domanda tissutale di O2 dal sangue, a fronte di una insufficiente offerta di O2 presente nel flusso sanguigno arterioso. E questo si verifica a causa di perdite di carico emodinamico di varia natura, in questo caso ad opera del processo ateromasico.

Tuttavia, questo fenomeno si differenzia da diverse condizioni patologiche, quali:

• Iperparatiroidismo tireotossico, che vede un aumento esclusivo del VO2 cardiaco a fronte di un flusso coronarico costante.
• Assunzione di cocaina, con meccanismi simili al precedente.
• Anemia grave, in questo caso non è il flusso a subire rallentamenti quanto il contenuto di ossigeno trasportato nell’emoglobina che è insufficiente.

Sintomi dell’ischemia

Il sintomo principale dell’ischemia è l’Angina Pectoris, abbreviata con Angina, cioè una sintomatologia dolorosa, oppressiva, centro toracica e retrosternale, con la possibilità che si irradi al collo e che si può avvertire quando la domanda di O2 da parte del cuore supera un certo livello critico.

Generalmente l’angina è di tipo stabile cioè ha una durata di pochi minuti e regredisce non appena il soggetto riduce l’esercizio fino a fermarsi o, in caso di sola agitazione emotiva, riesce a calmarsi.
I dolori puntuali nelle stesse zone non sono mai sintomo di angina perché il sintomo riferito è quello di “peso sullo sterno" diffuso e, come già accennato, di tipo oppressivo.

Classificazione CCS dell’angina (Canadian Cardiovascular Society):

1. grado o lieve; l’angina si manifesta per sforzi intensi.
2. grado o moderato; l’angina si manifesta per sforzi moderati.
3. grado o intenso; l’angina si manifesta per sforzi lievi.

La soglia dell’angina stabile dipende dal grado di allenamento, dai fattori antropometrici del soggetto, dall’entità dell’angina e dal livello di esercizio. Nella pratica dell’esercizio aerobico controllato in una prima fase verrà individuata l’intensità critica superata la quale si verifica angina, successivamente andrà individuata la minima intensità allenante che minimizzi il rischio di angina, mantenendo il soggetto in regimi di sicurezza.

Calcolo della soglia ischemica

La soglia ischemica è determina dai valori di pressione arteriosa e di frequenza cardiaca registrati appena prima si verifichi l’angina. Questa misurazione prende il nome di Doppio Prodotto (DP), cioè il contributo della pressione arteriosa (PA), espressa in mmHg, e la frequenza cardiaca (FC), misurata in b/min. L’indice ricavato permette di stimare il rischio e di classificare la condizione di diversi individui.

Doppio prodotto = PA * FC

Tuttavia, per poter stimare la Fitness dell’individuo occorre tenere conto anche di un parametro indicante il carico esterno come, ad esempio, la potenza espressa o la velocità. Ad esempio, valori superiori a 30000 (180 mmHg x 170 b/min) in presenza di normale carico esterno indicano un basso rischio ischemico durante esercizio.
Queste prove devono essere somministrate in ambulatorio sotto la supervisione attenta del cardiologo il quale potrà somministrare dei farmaci dilatatori del circolo coronarico come, ad esempio, la Trinitrina.

Accertamenti dianiostici

Dopo i primi sintomi gli accertamenti diagnostici possono essere numerosi e sequenziali perché devono analizzare il funzionamento del tessuto contrattile e la condizione del circolo, garantendo una certa efficienza nella diagnosi. Generalmente, l’indagine medica più frequente, in collaborazione con la struttura complessa di medicina nucleare, è la scintigrafia miocardica che, dopo iniezione di un mezzo di contrasto debolmente radioattivo, generalmente Tecnezio 99 (99m Tc) permette di ottenere una mappatura della perfusione e dell’ossigenazione cuore. Questo vuol dire che è possibile definire la quantità di miocardio ischemico.
L’accertamento di tipo Holter è poco usato ma è utile per le meno frequenti ischemie silenti.
La prova da sforzo con eco permette di vedere direttamente la parete ischemizzata del cuore muoversi meno ma, visto che l’esame deve essere compiuto in posizione supina, necessita di un cicloergometro orizzontale invertito, che poche strutture hanno in dotazione.

L’esame finale è la coronarografia che permette di visionare le placche, le quali potranno essere trattate farmacologicamente oppure con la chirurgia mini-invasiva applicando degli Stent cioè delle piccole gabbie in acciaio capaci di ridare al lume del vaso il calibro fisiologico. Tuttavia, il successo delle terapie preventive dipende in misura importante dalla tempestività con la quale è fatta l’indagine di accertamento.
Solo nel 95% dei casi di angina stabile , cioè la quasi totalità, riesce a passare l’anno senza eventi ischemici, avendo quindi una prognosi discreta.

Terapia dell'angina

La terapia dell’angina è di tipo medico e si avvale della somministrazione di farmaci che permettono di arrestare la formazione delle placche e di ridurne il rischio di rottura, grazie all’uso di antiaggreganti, antislipidemici, beta bloccanti e di statine, queste ultime che sono in grado di sciogliere la placca.
In aggiunta alla terapia farmacologia occorre aderire pienamente a uno stile di vita in capace di sostenere le stesse condizioni fisiologiche create dai farmaci, altrimenti inutili. Tuttavia, spesso questo cambiamento è difficilmente accettato e rispettato dal malato, purtroppo a causa dell’apprendimento del nuovo comportamento in una condizione di maggiore vulnerabilità.
L’attività fisica guidata è in grado di migliorare significativamente la prognosi.

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