Prevenzione e rischi
Ischemia Miocardica - Parte I
L’ischemia miocardica o cardiopatia ischemica è una condizione patologica estremamente diffusa, quasi epidemica, che colpisce i soggetti dalla quinta decade in su principalmente di sesso maschile, rappresentando in Europa il più alto numero di decessi.
In pratica è una malattia delle coronarie che si presenta sotto varie forme, sia con angina sia in modo silente, fino ad arrivare alle sindromi coronarie acute e, nella forma più grave, all’infarto. Quest’ultimo prende il nome di morte improvvisa, risultando una condizione severa che colpisce in Itali 60 – 90 mila persone e che spesso si presenta come unica manifestazione di malattia delle coronarie.
Da un punto di vista anatomo patologico la cardiopatia ischemica è un’Aterosclerosi , cioè una malattia infiammatoria della parete intima dell’endotelio dei vasi arteriosi, responsabile della produzione di antiaggreganti e dello scorrimento, caratterizzata dalla formazione di placche ateromasiche, altrimenti note come ateromi.
L’ateroma è una degenerazione di tipo infiammatorio dell’endotelio con, inizialmente, un accumulo di lipidi a bassa densità (LDL) che possono penetrare, alterare la struttura, causare la prima lesione della parete la quale andrà in fibrosi, favorendo l’ulteriore accumulo di lipidi.
La qualità della placca ateromasica che è adesa alla parete interna dei vasi arteriosi può essere di due tipi:
- Stabile
- Instabile
Il cui spessore della parte superiore, il cappuccio fibroso, che ingloba il core lipidico, determina la probabilità di rottura e di conseguente trombosi intra-coronarica.
Fattori che fanno ammalare le arterie, generando Aterosclerosi.
A livello epidemiologico i principali fattori di rischio in ordine di gravità sono:
- Diabete
- Fumo di sigaretta
- Dislipidemie
- Ipertensione
- Sesso
- Età
- Familiarità
A livello individuale i principali fattori di rischio si suddividono in modificabili, parzialmente modificabili e non modificabili.
Tra quelli modificabili, nei primi rientra: il fumo di sigaretta, l’abuso alcolico, l’eccessivo introito energetico e di grassi saturi e l’inattività fisica, aspetto quest’ultimo estremamente collegato all’accumulo di strie lipidiche sulla parete dei vasi.
Nei secondi rientra: la pressione arteriosa > 160 mmHG, l’HDL (trasportatori del colesterolo ad alta densità) < 40mg/dl, il colesterolo > 150 mg/dl e l’IMC > 30 (condizione molto probabile di obesità).
Il ruolo dell’attività fisica prevalentemente aerobica è importantissimo in quanto facilita il mantenimento di una dieta normo-calorica oppure la perdita graduale di massa grassa. L’attività fisica aerobica a media/bassa intensità, normalizza i valori di pressione arteriosa, abbassando quella eccessiva di 5 – 10 mmHg e di abbassa la concentrazione di LDL (trasportatori del colesterolo a bassa densità) in quanto sono i primi lipidi ad essere rilasciati dal fegato per essere ossidati nelle cellule muscolari senza l'intervento di forti dosi di adrenalina. Quest'ultima necessaria per “spacchettare" i depositi di trigliceridi extramuscolari.
L’esercizio aerobico intenso invece alza i livelli di HDL, del VO2max complessivo, aumenta l’efficienza muscolare. Inoltre, ottimizza il rendimento meccanico nel cuore, abbassandone il VO2 a riposo, riducendo quindi il lavoro e lo stress ossidativo cardiaco in eccesso.
Le alterazioni più gravi inerenti l’Aterosclerosi avvengono dopo i 40 anni ma sono documentate infiltrazioni lipidiche, lo stadio 1 su 6 della malattia, già in età precocie, che riguardano il 2% dei soggetti con età inferiore ai 20 anni. Tuttavia, la reattività fibrosa caratterizzante questa malattia avviene in un secondo momento ma le placche fibrose, presenti al grado 4 della malattia, sono presenti nel 20% dei soggetti di età compresa tra i 20 e i 35 anni.
Tra i fattori di rischio dell’aterosclerosi precocie rientrano:
- Sovrappeso, BMI superiore a 25 per gli uomini e 24,5 per le donne.
- Terapie antiretrovirali, che possono danneggiare la tonaca intima delle arterie.
- Codificazione alterate per i geni delle citochine pro-infiammatorie quali IL-1a, IL-1b e PCR.
- Pessione arteriosa a riposo superiore ai 160 mmHg.
- Concentrazione ematica di HDL inferiore a 40mg/dl.
Questa malattia rientra tra le così dette “malattie del benessere" cioè tipiche di una società industrializzata che sono di fatto assenti nei paesi in via di sviluppo, caratterizzati da una speranza di vita di poco superiore all’età in cui queste causano la maggiore mortalità.
Tuttavia, nelle ultime decadi si è potuto registrare una diminuzione delle morti per infarto che dipende:
- Per il 58% dal miglioramento dei fattori di rischio grazie alla prevenzione.
- Per il 40% dal miglioramento dei trattamenti farmacologici e chirurgici, quali, ad esempio, l’angioplastica.
A fronte di un aumento del 4% a causa dell’aumento di obesità e di età media.
Tuttavia, occorre tenere conto che il 50% dei ricoveri derivano dalle sindromi acute mentre solo lo 0,3% dei ricoveri derivano dalla malattia stabile.
Clinica della cardiopatia ischemica
Al livello attuale di conoscenze si ignora quale sia la causa scatenante l’infarto, questo vuol dire che è possibile che si rompano placche sia stabili che instabili e sotto ogni tipo di flusso sanguigno, cioè sia sotto sforzo, sia a riposo, restando di fatto una malattia imprevedibile.
Dal punto di vista statistico è però possibile stimare la probabilità di rottura della placca ed esistono degli studi che hanno studiato il peso di diverse condizioni quali: marker dell’infiammazione, fumo di sigaretta ed elevata pressione arteriosa. Suggerendo che una disfunzione generalizzata favorisce la rottura dell’ateroma.