Ischemia Cerebrale

Secondo la WHO (Word Health Organization) l’Ictus Ischemico o Ischemia Cerebrale è una disfunzione focale o globale dell’encefalo causata da un’anomalia alla rete vascolare arteriosa che determina una precisa clinica di durata superiore a 24 ore, compreso anche il decesso, la cui insorgenza può essere acuta o subacuta.

Questa anomalia dei vasi può essere di tipo ostruttivo, causando una riduzione o una interruzione del flusso, oppure dirompente, causando una emorragia.
L’ostruzione temporanea prende il nome di Attacco Ischemico Transitorio (TIA), cioè un’ischemia focale che si risolve in tempi sufficientemente rapidi da determinare solo sintomi transitori. Tuttavia, la TIA obbliga in ogni caso il soggetto a contattare al più presto i soccorsi, in quanto le attuali terapie trombolitiche/trombectomiche garantiscono un’efficacie riduzione del rischio di l’ictus.

Una volta che il paziente è stato ricoverato nei centri appositi per il trattamento di questi malesseri (Stroke Unit) viene controllato per 24 ore poiché il protrarsi dei sintomi oltre questo tempo predice con estrema precisione il deficit neurologico focale permanente da insufficiente perfusione cerebrale.
I primi sintomi comuni sono:

• Improvvisa debolezza ad una gamba e/o ad un braccio dello stesso lato (emiparesi).
• Bocca storta (paresi facciale).
• Improvviso deficit sensitivo a metà corpo (emi-ipoestesia).
• Improvvisa difficoltà nel parlare o nel comprendere (afasia).
• Perdita o cambiamenti improvvisi della vista (amaurosi mono-o bioculare, emianopsia).
• Mal di testa forte e improvviso (cefalea).
• Improvvisa difficoltà nel camminare, perdita di equilibrio e della coordinazione (atassia).

L’ictus è un’emergenza medica di elevata gravità. Tuttavia, è curabile con grande efficacia, ma occorre intervenire entro poche ore con un trattamento d’urgenza. L'insorgenza acuta caratterizza questa malattia che può essere di tipo ischemico (80% dei casi) di tipo emorragico (15%) oppure idiopatico.

L’Ictus ischemico può essere causa di:

• Trombo-embolismo conseguente aterosclerosi dei grossi tronchi arteriosi della testa (arterie cerebrali).
• Arteriosclerosi dei vasi superiori della testa più piccoli.
• Cardioembolia: distacco di una placca ateromasica dalle pareti cardiache a causa di anomalie della contrazione (fibrillazione atriale).
• Altre cause, quali: malattie ematologiche, vasculiti, dissezione arteriosa, etc.

L'iictus ischemico rappresenta almeno il 70% degli ictus in età avanzata (Svezia, Aosta) ma può superare l'85% come nel caso degli USA o del Regno Unito. Mentre nel giovane (età inferiore ai 45 anni) la prevalenza si abbassa ai valori compresi tra il 40% e il 60%.

L’Ictus emorragico può essere causa di:

• Un anomalo funzionamento dei fini meccanismi della regolazione della pressione arteriosa cerebrale (più frequente).
• Deposito si sostanza amiloidee sul lume dei vasi.
• Trauma cranico.
• Diversi fattori che interessano lo spazio sub-aracnoideo, cioè tra la meninge più interna delle tre, la Pia Madre, e l’encefalo.

Tra queste le emorragie primitive che interessano l’interno del cervello, intraparenchimali e sub-aracnoidee, cioè le più critiche sono il 15 – 20%. Nell’80% dei casi si tratta di primi episodi, nel 20% dei casi recidivanti.

La mortalità dell’Ictus in Italia è di diversi punti percentuali più bassa rispetto a quella generale registrata dall’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS).

• Il 20% degli ammalati muore entro 30 giorni (7% in Italia).
• Il 30% degli ammalati muore entro i 360 giorni.
• Mentre per quanto riguarda le emorragie, il 50% degli ammalati muore entro 30 giorni (20% in Italia).
• L’invalidità a 30 giorni riguarda il 50% dei casi (45 - 50% in Italia).
• In generale, solo il 10% dei soggetti a 1 anno dall’ictus presenta un quadro di normalità.

La prognosi di ictus risulta quindi essere infausta (morte o esiti invalidanti a 30 giorni) per almeno i 2/3 dei soggetti, i restanti si distribuiscono su quadri misti di: emiparesi, dipendenza completa o parziale, afasia e depressione psichica.

L'ischemia cerebrale si verifica quando il flusso sanguigno è troppo basso cioè quando la perfusione ematica scende al di sotto del 40% della normale che a riposo è pari a 750 ml/min, cioè il 15% del flusso ematico arterioso (5000 ml/min). In rapporto all'organo si verifica morte cellulare per fuoriuscita del potassio intracellulare quando la perfusione, dai normali 500 - 520 ml/kg/min si riduce ai soli 80 - 100 ml/kg/min. Per effettuare il calcolo della probabilità dell'ictus in base alla zona, occorre tenere conto delle caratteristiche delle due sostanze del cervello.

• La sostanza grigia (SG) presenta un flusso ematico 4 volte maggiore della sostanza bianca, pari a circa 1,3 ml/g/min e un peso pari a circa il 48% del totale dell'encefalo.
• La sostanza bianca (SB) presenta un flusso ematico di 0,32 ml/g/min e un peso pari a circa il 35% del totale dell'encefalo. Il restante 17% è costituito dal licquido encefalo rachidiano (LER).
• Il flusso è finemente autoregolato tramite meccanismi legati alla pO2, alla pCO2, al pH, alla pressione arteriosa e da concentrazioni neuro-ormonali.

Per approfondimenti:
Bang L, Rø Ø, Endestad T. Normal gray matter volumes in women recovered from anorexia nervosa: a voxel-based morphometry study. BMC Psychiatry. 2016 May 13;16(1):144.
La sostanza grigia risulta quindi più sensibile all'ischemia. Tuttavia, il danno ischemico vero è proprio è contornato da un alone chiamato penombra che all'inizio rende il danno maggiormente esteso.

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